個人資料
姓名：____________________電話：__________________日期：_______________________
地址：________________________________________________________________________
職業：___________________工作電話：____________________________________________
性別：_______出生日期：________________年齡：_______傳真號碼：__________________
婚姻狀況：
獨身_____戀愛_____已婚_____分居_____離婚_____寡居_____
教育程度：最後完成的級別(大學前之級別)_____其他學歷(種類與年份)_____
介紹人：_____地址：___________________________________________________________
婚姻與家庭的資料
配偶姓名：______地址：____________________________________________________________________
電話：_______________職業：_______________工作電話：_______________
配偶年齡：__________教育程度(多少年)：__________宗教信仰：_______________
配偶是否願來接受輔導：願_____不願_____不知_____
曾否分居過？有_____沒有_____現在是否分居：是_____否_____
若有，何時？由_____至_____
你兩位中曾否申請過離婚？有_____沒有_____何時？_____誰提出的？_____
結婚日期：_______________結婚年齡：丈夫_____妻子_____
在婚前認識配偶多久？__________穩定約會有多久？__________
請簡述結婚以前其他婚姻資料：
丈夫 _______________
妻子 _______________
兒女姓名 年齡 性別 存／亡 教育年數 婚姻狀況 是否以前婚姻所生
____________________________________________________________
若你不是親生父母養大，請簡略解釋：__________________________
幾位哥哥__________姊姊__________弟弟__________妹妹__________
宗教背景
現在所屬教會：_____________________________________________________
教會地址：_________________________________________________________
牧者姓名：________________________聯絡電話：_______________________
我們可否聯絡你的牧師並得他的協助？可 否 不知
每月參加聚會次數（請圈出一個） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10以上
兒時參加過的教會：____________________
是否已受洗？是_____否_____何時？_______________
若已婚，配偶的宗教背景：_______________________
配偶參加的教會：名稱_________________參加次數（每月）_________
你是否認為自己很虔誠？是_______否_______不肯定________
你相信神嗎？ 相信_______不信_______ 不肯定 ___________
你向神禱告嗎？ 從不_________偶爾__________常常 ____________
若你今晚去世？你是否確知會上天堂？是_____否_____
以上問題的答案若是肯定的，你的根據是什麼？_________________
你有否接受主耶穌基督為你個人的救主？
接受了______還未接受______不知所問的意思________
你怎麼知道耶穌基督是你的救主？_____________________________
你若已接受耶穌為救主，得救後，你的生命有什麼改變？
你讀聖經嗎？ 從不_______偶爾_______經常_______
你有家庭崇拜嗎？ 從不_____偶爾_____常常_____
請描述你的家庭崇拜：
你有個人靈修嗎？ 從不_____偶爾_____經常_____
請描述你個人的靈修：________________________
說明你屬靈生命最近經歷的改變：______________________________________________________________
性格傾向
你曾否接受過心理治療與個人輔導？有_____沒有_____
輔導員或治療師姓名 日期（由 至 ） 處方藥物 結果和診斷
圈出以下你相信最能形容自己的詞語：
主動 有雄心 自信 毅力 緊張 勤力 無忍耐 衝動 情緒化 常憂悶 激動 有想像力 鎮定 認真 隨和 害羞 善良 內向 外向 和靄可親 有領袖才能 安靜 冷漠 服從 敏感 孤單 自覺意識濃厚
其他：_____
請選出適用的答案： 是 否 何時？
是否覺得被人監視？
是否別人的面孔有時看來像扭曲了？
是否有分辨面貌的困難？
是否有時難以判斷距離？
是否有幻覺的經驗？
乘車或搭機時是否有恐懼感？
你的聽覺是否很靈敏？
你每晚可睡幾小時？_________
每晚何時： 上床?__________入睡?__________醒來?___________起床?__________
請描述最近睡覺習慣的改變：______________________________________________
健康狀況
評估你的健康：極好_____良_____中等_____日漸衰弱_____其他_____
身高：__________體重（約）：__________磅 最近體重改變：______________
請把過去或現在重要的疾病，受傷，或殘疾列出：_________________________
有沒有因上述情況而限制你的生活？有_____否_____
請描述：_____________________________________________________________
上次身體檢查是何時？__________體檢報告_______________________________
醫生姓名：__________地址：___________________________________________
你喝酒嗎？喝 ____不喝 _____何時？_______________份量？__________
目前你需不需要服藥？需____ 不需____何藥？_______份量____________
在醫療用途以外有否用藥（或吸毒）：有_____沒有_____
何時？__________何藥？__________份量？____________
你曾否經歷劇烈的情緒不安？有 否 何時？____________
若有，請簡述：____________________________________
曾否被警方拘捕？有__________否__________結果：__________________________
你願否簽名讓輔導員，可得到你社交上、心理上或醫療的報告？願_____不願_____
基本問題的監定
（請簡略回答下列問題）
1.你為了什麼問題來求助？
2.你對此問題採取了什麼的行動？
3.你想從輔導中得到些什麼？
4.在什麼情形下使你來此求助？
5.還有什麼其他的資料是我們應當知道的？
輔導同工專用：資料收集日期：__________個案號碼：__________ 開始輔導日期 ：__________輔導前談話日期：__________ 主領輔導員：__________助理輔導員#1：__________助理輔導員#2：__________ |